Rehabilitacja

• Czym jest rehabilitacja?
• Model rehabilitacji
• Historia rehabilitacji
• Zespół terapeutyczny
• Fizykoterapia
• Kinezyterapia
• Masaż leczniczy
• Oferta dotycząca rehabilitacji

• POJĘCIE ZDROWIA I CHOROBY
• CHOROBY ZAKAŹNE I PASOŻYTNICZE
  • Drogi i wrota zakażenia
  • Obrona organizmu przed zakażeniem
  • Okres wylęgania
  • Podstawowe pojęcia z epidemiologii chorób zakaźnych
  • Pytania kontrolne
  • Zakażenie, źródło zakażenia, nosicielstwo
  • Zapobieganie chorobom zakaźnym w zakłcdach dziecięcych

CHOROBY ZAKAŹNE I PASOŻYTNICZE

• Drogi i wrota zakażenia

  Pod pojęciem droga zakażenia rozumiemy sposób, w jaki drobnoustroje przenoszą się ze źródła zakażenia do organizmu wraż­liwego. Wyróżniamy następujące drogi zakażenia: droga zakażenia kropelkowego bądź powietrznego, droga zakażenia pokarmowego, droga zakażenia przez kontakt bezpośredni, droga zakażenia przez kontakt pośredni. Drogą zakażenia kropelkowego nazywamy przenoszenie się drobnoustrojów od chorego do zdrowego na kropelkach śliny i wydzielin błony śluzowej. Ma to miejsce w czasie kaszlu, kichania i mówienia. Ghory wyrzuca wówczas na kropelkach śliny drobno­ustroje, które przedostają się do organizmu osobnika zdrowego prze­bywającego w pobliżu chorego. Odmianą tego zakażenia jest zaka­żenie powietrzne. Różni się ono od zakażenia kropelkowego tym, że te drobnoustroje, które są bardziej odporne na wysychanie od kro­pelek śluzu, mogą się jeszcze unosić same w powietrzu i w ten sposób dostawać się do organizmu. Rodzajem tego zakażenia jest też zakażenie wywołane pyłem zanieczyszczonym drobnoustrojami. Drogą zakażenia kropelkowego szerzą się drobnoustroje odry, ospy wietrznej, świnki, grypy itp. O drodze zakażenia pokarmowego mówimy wówczas, gdy drobnoustroje dostają się do organizmu wraz z pokarmem. Produk­tem najczęściej przenoszącym zakażenie jest woda, mleko i jego przetwory, mięso, owoce i warzywa. Drogą zakażenia pokarmowego 50 przenoszą się drobnoustroje duru brzusznego, czerwonki, cholery, wirusowego zapalenia wątroby, nagminnego porażenia dziecięcego itp. - Droga zakażenia przez kontakt bezpośredni występuje wówczas, gdy chory bezpośrednio styka się z osobnikiem zdrowym. Tą drogą szerzą się takie choroby, jak kiła, rzeżączka, wścieklizna. Droga zakażenia przez kontakt pośredni jest to zakaże­nie przenoszące się z osobnika na osobnika za pośrednictwem przed­miotów lub osób' trzecich. Największą rolę poza przedmiotami co­dziennego użytku (bielizna, naczynia, zabawki) odgrywają owady (komary, muchy, wszy, pchły). Drogą tą szerzą się takie choroby jak zimnica, dur plamisty, jaglica itp. .Wrota zakażenia jest to miejsce, przez które drobno­ustroje wnikają do makroorganizmu. Poszczególne drobnoustroje mogą mieć jedno lub więcej wrót zakażenia. Jeżeli nie wnikają przez właściwe dla nich wrota, nie dochodzi do powstania choroby. Dla większości chorób wrotami zakażeń są układy oddechowy i po­karmowy oraz skóra i błony śluzowe. Układ oddechowy, a zwłaszcza górne drogi oddechowe, są wrotami zakażenia dla chorób szerzących się drogą zakażenia kropelkowego lub powietrznego. W czasie wdechu wraz z powie­trzem wciągane są do dróg oddechowych zakażone kropelki śliny oraz cząsteczki pyłu. Osadzają się one na błonie śluzowej. Drobno­ustroje wnikają do organizmu i wywołują zakażenie. Drogi oddecho­we są wrotami zakażenia dla odry, ospy wietrznej, różyczki, błonicy, krztuśca, płonicy, świnki, nagminnego zapalenia opon mózgowo--rdzeniowych i grypy. Układ pokarmowy jest wrotami zakażenia dla drobno­ustrojów, wywołujących choroby szerzące się drogą zakażenia po­karmowego. Wraz z pokarmem drobnoustroje, o ile uda im się prze­dostać przez barierę kwasu solnego w żołądku, przechodzą do jelita cienkiego i tam wnikają przez błonę śluzową do tkanek krwi, wywo­łując w następstwie chorobę. Przewód pokarmowy jest wrotami za­każenia dla takich chorób, jak dur brzuszny, czerwonka, wirusowe zapalenie wątroby (typ A). Skóra i błony śluzowe są miejscem wnikania dla mniejszej grupy drobnoustrojów. Przez skórę w momencie przerwa- nia jej ciągłości przenikają drobnoustroje takich chorób, jak tężec, róża, dur osutkowy, przez błony śluzowe zaś takich, jak kiła, jaglica, rzeżączka itp.

• Obrona organizmu przed zakażeniem

  Mimo że w otaczającym nas środowisku znajduje się wiele drobno­ustrojów chorobotwórczych, nie wywołują one choroby u wszyst­kich stykających się z nimi ludzi. Jest to związane z istnieniem w organizmie ludzkim mechanizmów obronnych. Składają się one z szeregu barier ochronnych i mechanizmów. Bariery ochronne two­rzą: skóra, błona śluzowa i jej wydzieliny, kwas solny w żołądku, nabłonek migawkowy w drogach oddechowych, skupiska tkanki chłonnej w jamie nosowo-gardłowej oraz odruchy obronne. Rola skóry polega tu przede wszystkim na jej nieprzenikliwości dla drobnoustrojów, spotęgowanej zdolnością rogowacenia i znisz­czenia się naskórka (działanie mechaniczne) oraz niewłaściwego — z uwagi na pH — podłoża dla rozwoju drobnoustrojów (działanie chemiczne). Odczyn skóry jest kwaśny (pH ca 3,3). W takim środo­wisku większość drobnoustrojów nie może się rozwijać. Wyjątkiem są tylko gronkowce. Silne pocenie się zmniejsza kwasotę skóry i umożliwia rozwój drobnoustrojów. Tym tłumaczy się większa liczba zakażeń skóry w stanach nadmiernego pocenia się (przegrzewanie) otaz w miejscach skupień gruczołów potowych, np. pod pachami. Rolę obronną spełnia również ślina. Poza mechanicznym działa­niem (spłukiwanie jamy ustnej) działa również na drodze chemicz­nej i poprzez leukocyty. Pewną rolę przypisuje się antagonistom bakterii saprofitujących w ślinie w stosunku do bakterii chorobo­twórczych. Barierę obronną tworzy także pierścień tkanki chłonnej położo­ny na pograniczu jamy nosowej i ustnej z gardłem. Główną rolę w nim odgrywają migdałki podniebienne, a u dzieci małych również trzeci migdałek. Mają one zdolności wychwytywania i niszczenia drobnoustrój ów. Mechanizmy obronne ze strony przewodu pokarmowego to — po­za wyżej wymienionymi — sok żołądkowy oraz odruchy obronne. Zdolności bakteriobójcze sok żołądkowy zawdzięcza głównemu swe­mu składnikowi — kwasowi solnemu. Kwas solny jest wytwarzany przez specjalne komórki błony śluzowej żołądka. Odruchami obron­nymi są wymioty i biegunka. Mechanizmy obronne układu oddechowego, poza wspomnianą już barierą chłonną, stanowi nabłonek migawkowy dróg oddechowych oraz odruchy obronne' w postaci kichania i kaszlu. Również łzy mają zdolność niszczenia niektórych drobnoustro­jów. Pewną rolę w hamowaniu zakażenia odgrywa gorączka. Część bakterii przystosowana jest do życia w stałej temperaturze, odpo­wiadającej temperaturze zdrowego człowieka. W wyższej tempera­turze — typowej dla gorączki — drobnoustroje te nie mogą się roz­wijać, występują zaburzenia w ich metabolizmie, w wyniku czego giną. Przytoczone bariery obronne organizmu ludzkiego nie zawsze są jednak wystarczające do zapobieżenia zakażeniu. Drobnoustroje czę­sto je przełamują lub omijają i przedostają się do wnętrza organiz­mu dziecka. Uruchamiane są wówczas następne mechanizmy obron­ne. Tworzą" je niektóre komórki naszego organizmu wykazujące zdolności żerne. Pożerają one drobnoustroje chorobotwórcze. Zja­wiska takie nazywamy fagocytozą, a komórki wykazujące zdolności żerne — fagocytami. Fagocytami są w pierwszym rzędzie krwinki białe (leukocyty), histiocyty i komórki układu sia-teczkowo-śródbłonkowego. Leukocyty i histiocyty wykazują zdol­ności ruchu. W przypadku wniknięcia drobnoustrojów do organizmu fagocyty podążają do wrót zakażenia, otaczają ognisko zakażenia i zwalczają drobnoustroje. Odczyn towarzyszący tej walce to za­palenie. W wyniku tej walki giną drobnoustroje, fagocyty oraz obu­mierają niektóre komórki tkanek dotkniętych zapaleniem. Powstaje z nich ropa. Nie zawsze jednak walka ogranicza się do wrót zakażenia. Drob­noustroje mogą być bardzo silne, przerwać pas obronny i przeniknąć w głąb ustroju. Najczęściej posuwają się wzdłuż dróg chłonnych. Do walki włączają się węzły chłonne, a następnie komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego, umiejscowione w narządach wewnę­trznych, głównie w śledzionie i wątrobie. Poza tego typu mechanizmem obronnym, określanym w patologii mianem walki komórkowej lub odporności tkankowej, organizm dy­sponuje jeszcze jednym mechanizmem obronnym — odpornoś­cią humoralną. Jej istota polega na wytwarzaniu w cieczach ustrojowych, głównie we krwi, ciał niszczących drobnoustroje lub ich wytwory. Ciała te noszą nazwę ciał odpornościowych lub przeciwciał. Są one związane z białkiem krwi — gam-ma-globuliną. Mechanizm zwalczania drobnoustrojów i niszczenia ich wytwo­rów jest bardzo różnorodny. Najczęściej są to zjawiska takie jak: 1. Aglutynacja, czyli zlepianie. Mechanizm działania pole- ga na zlepianiu drobnoustrojów, przez co mają one mniejszą swo- bodę ruchu i są łatwiej pożerane przez fagocyty. Przeciwciała wyka- zujące zdolności zlepiania nazywamy aglutyninami. . 2. Liza — jest to zjawisko rozpuszczania bakterii lub innych drobnoustrojów. Przeciwciała takie nazywamy lizynami. Precypitacja, czyli strącanie. Przeciwciała nazywają się precypitynami (strącalnikami). N e u t r a 1 i z a c j a — zjawisko to polega na zobojętnieniu ja­dów drobnoustrojów chorobotwórczych przez przeciwciała — a n -tytoksyny. Przeciwciała wytwarzają się w wyniku wnikania drobnoustrojów do makroorganizmu. Są one swoiste, to znaczy skierowane tylko przeciwko danym drobnoustrojom, np. przeciwciała przeciwodrowe niszczą tylko wirusy odry. Zdolność wytwarzania określonych przeciwciał oraz utrzymywa­nia się ich na pewnym poziomie w organzmie zapewnia mu tzw. odporność s w*o i s t ą. Termin ten w praktyce rozszerzamy i na mechanizmy odporności tkankowej. Odporność jest to więc stan nie-wrażliwości na drobnoustroje (zakażenia). O stopniu odporności de­cyduje przede wszystkim poziom przeciwciał i zdolność do ich wy­twarzania w wyniku nabytych doświadczeń immunologicznych. W zależności od mechanizmów wytwarzania odporności dzielimy ją na odporność czynną i odporność bierną. Odporność czynna jest to taka odporność, w Wytwarza­niu której organizm bierze aktywny udział, czyli sam wytwarza przeciwciała. Odporność bierna jest to taka odporność, którą organizm uzyskuje w sposób bierny, otrzymuje ją jakby w „po­darunku", dostaje z zewnątrz gotowe przeciwciała. W zależności od warunków, w jakich organizm uzyskuje odporność, wyróżniamy od­porność naturalną (zdobytą w sposób naturalny) i odporność sztuczną (zdobytą przy pomocy ingerencji drugiego człowieka, z reguły pracownika służby zdrowia). Odporność czynna jest odpornością trwalszą od odporności bier­nej. Odporność czynna naturalna zdobyta przez przechorowanie cho­roby jest odpornością utrzymującą się w większości przypadków nawet przez całe życie. Tym się tłumaczy zjawisko tak rzadkiego powtórnego zachorowania na niektóre choroby zakaźne. Odporność czynna sztuczna nabywana jest przez szczepienia. Utrzymuje się ona przez krótki okres, najczęściej kilka lat, dlatego też szczepienia musimy ponawiać. Odporność bierna sztuczna uzyskiwana przez po­dawanie surowicy utrzymuje się nie dłużej niż dwa — trzy tygodnie. Odporność bierną naturalną uzyskuje dziecko w czasie życia pło­dowego. Uzyskanie tej odporności warunkowane jest z jednej stro­ny odpornością matki, z drugiej zaś strony zdolnością przenikania przeciwciał przez łożysko do płodu. Odporność taka utrzymuje się średnio około pół roku.

• Okres wylęgania

  Od chwili wtargnięcia drobnoustrojów do organizmu do chwili poja­wienia się pierwszych objawów chorobowych mija zawsze pewien czas. Określa się go przez analogię do zjawisk biologicznych jako okres wylęgania. Rozumie się przez to po prostu ten czas, w którym choroba się wylęga. Dla każdej z chorób jest on charakterystyczny i inny. W większości chorób nie przekracza on trzech tygodni, cho­ciaż znane są choroby, w których trwa o wiele dłużej, miesiące, a nawet lata. Na długość okresu wylęgania — poza różnicami cha- Oni 23*56789 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 30-50 A L—1 1 1 1 1 '' 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ■ 1 ■ 1 1 Błonica i 777777777777777X (2-W) Płonica —• Y////A (1-5) Czerwonka v///////Ą (1-7) Nagminne zapalenie opon mózgowo --rdzeniowych y////a (2-5) Ospa prawdziwa Krztusiec Dur brzuszny Nagminne porażenie dziecięce v///////;/'/;/;///>////;/>///;/////a (3-21) Odra V////////////A

• Podstawowe pojęcia z epidemiologii chorób zakaźnych

  Choroba zakaźna, jak każda choroba, jest chorobą całego organizmu. Choroba zakaźna występuje sporadycznie lub masowo. Uzależnione jest to od liczby drobnoustrojów oraz od wrażliwości na nie danej populacji. Występowanie wielu przypadków danej choroby zakaźnej na określonym terenie i w określonym czasie nazywamy epide­mią. Jeżeli zachorowania są masowe i obejmują duże terytoria mówimy o pandemii. Stałe występowanie choroby zakaźnej na określonym obszarze geograficznym nazywamy e n d e m i ą. W występowaniu niektórych chorób można zauważyć sezono­wość. Najogólniej można powiedzieć, że choroby szerzące się dro­gą zakażenia pokarmowego częściej występują w lecie i wczesną jesienią (sierpień—wrzesień), szerzące się zaś drogą zakażenia kro­pelkowego — w porze chłodnej (ale nie wszystkie). W niektórych chorobach zakaźnych sezonowości nie stwierdza się, np. w odrze, ospie wietrznej, różyczce. Najbardziej zaznaczona sezonowość jest w tych chorobach, w których przenoszeniu biorą udział w dużej mierze owady. Najjaskrawszym przykładem jest malaria (zimnica), której rozwój uzależniony jest od komara widliszka. W zimie, kie­dy komarów nie ma, zachorowanie na malarię należy do rzadkości. O sile chorobotwórczej drobnoustrojów decydują dwie ich właści­wości: inwazyjność i toksyczność. Przez inwazyjność rozumiemy zdolność przenikania zaraz­ków do tkanek i narządów makroorganizmu oraz rozmnażania się w nich. Na podstawie tej definicji możemy powiedzieć, że bardziej inwazyjne są te drobnoustroje, które łatwiej wnikają do organizmu, rozmnażają się i rozwijają. Te zaś, które nie wykazują tych właś- 47 ciwości, lub jedynie mają je w niewielkim stopniu, są mało inwazyj­ne. Na przykład dużą inwazyjnością odznacza się wąglik, małą zaś tężec. Drugą właściwością drobnoustrojów jest toksyczność. Określamy ją również mianem zjadliwości. Wiąże się ona ze zdolnością wytwarzania przez drobnoustroje chorobotwórcze tok-s y n, czyli jadów. Toksyczność związana jest więc z oddzia­ływaniem chemicznym na makroorganizm. Drobnoustroje wytwa­rzają dwojakiego rodzaju jady: egzotoksyny i endotoksyny. Egzotoksyny są to jady wytwarzane za życia drobnoustro­jów. Są one wydzielane przez nie na zewnątrz, tzn. do organizmu ludzkiego zaatakowanego przez drobnoustroje. Egzotoksyny są bar­dzo silnymi jadami. Uszkadzają one tkanki ustrojowe oraz zaburzają bądź nawet paraliżują niektóre funkcje życiowe. Egzotoksyny mogą wykazywać powinowactwo do określonych tkanek. Mówimy wów­czas o tropizmie. Przykładem tropizmu jest neurotropizm, czyli powinowactwo do układu nerwowego, dermotropizm — powino­wactwo do skóry, pneumotropizm — do układu oddechowego itd; Do drobnoustrojów wydzielających najsilniejsze egzotoksyny należą pałeczki jadu kiełbasianego, maczugowce błonicy i pałeczki tężca. Drugim rodzajem toksyn są endotoksyny. Wytwarzane są one po śmierci drobnoustroju, są jakby produktem jego rozpadu. Na działaniu endotoksyn opiera się między innymi działanie takich drob­noustrojów, jak pałeczki duru brzusznego i krztuśca.

• Pytania kontrolne

  Wymień cechy odróżniające chorobę zakaźną od innych chorób Jakie okresy wyróżniamy w przebiegu choroby zakaźnej? Ćo to jest epidemia, pandemia i endemia? Co decyduje o sile chorobotwórczej drobnoustrojów? Co to jest źródło zakażenia? Podaj definicję nosicielstwa i wytłumacz jego rolę w szerzeniu się chorób zakaźnych. Co to są drogi i wrota zakażenia? Podaj przykłady pięciu chorób o okresie wylęgania nie dłuższym niż tydzień. Jakie znasz bariery, chroniące organizm przed zakażeniem? Co to jest fagocytoza? Jaka jest rola przeciwciał w zwalczaniu zakażenia? Jaka jest różnica między odpornością czynną a bierną? Co to jest łańcuch epidemiczny? Wymień podstawowe zasady zapobiegania chorobom zakaźnym w żłobkach. Jaki jest terminarz szczepień dziecka do ukończenia drugiego roku życia?

• Zakażenie, źródło zakażenia, nosicielstwo

  Wtargnięcie drobnoustrojów do organizmu oraz ich dalszy w nim rozwój określamy mianem zakażenia. Choroby zakaźne są to więc choroby zaistniałe na skutek zakażenia. Zakażenie w języku łaciń­skim oznacza słowo iniectio, stąd pochodzi drugi termin zakażenia — infekcja. Zakażenie szerzy się ze źródła zakażenia. Źródłem za­każenia nazywamy miejsce, w którym żyją i rozmnażają się drob­noustroje. Badania dowiodły, że źródłem zakażenia może być tylko organizm żywy. Staje się nim człowiek lub zwierzę w tych warunkach, kiedy w ich organizmie żyją i rozmnażają się drobnoustroje. Wszystkie na­tomiast produkty i przedmioty nie są źródłami zakażenia, lecz je­dynie przenoś icielami zakażenia i to zazwyczaj przenosicielami bier- 48 ł nymi, mechanicznymi. Drobnoustroje bowiem poza organizmem ży­wym jakkolwiek mogą żyć, rzadko rozmnażają się (formy prze-trwalnikowe). Organizm ludzki lub zwierzęcy może stać się źródłem zakażenia w dwóch sytuacjach: gdy jest chory lub gdy jest nosicielem. W or­ganizmie chorego człowieka lub zwierzęcia żyją, rozmnażają się i rozwijają drobnoustroje chorobotwórcze. Znajdują się one wów­czas w wydzielinach i wydalinach i są wydalane na zewnątrz. Chory człowiek wydala drobnoustroje najczęściej przez cały czas trwania okresu klinicznego choroby, ale nie tylko wtedy. Badania dowiodły, że rozsiewa on drobnoustroje często już w okresie poprzedzającym okres objawów chorobowych, a więc w okresie zwiastunów, a nie­rzadko również w okresie wylęgania. Ma to duze znaczenie w epi­demiologii chorób zakaźnych i tłumaczy, dlaczego mimo izolacji cho­rego od chwili pojawienia się objawów chorobowych, choroba sze­rzy się wśród osób stykających się z nim bezpośrednio przed zacho­rowaniem. Często okres zakażenia przedłuża się również poza okres objawów klinicznych na okres rekonwalescencji, a nawet dłużej — na kilka miesięcy lub nawet lat. Ma to miejsce w przypadku za­istnienia stanu określonego terminem nosicielstwa. Okres, w którym człowiek jest źródłem zakażenia, a więc zaraża otoczenie, nazywamy okresem zaraźliwości. Okres ten zawsze pokrywa się z okresem klinicznym choroby, z tym że w wie­lu chorobach może go poprzedzać, a w przypadku nosicielstwa — wydłużać. Z punktu widzenia epidemiologii nosicielstwo jest szczególnie nie­bezpieczne. Nosiciel, a więc człowiek lub zwierzę, w organizmie któ­rego żyją i rozmnażają się drobnoustroje, nie objawia symptomów choroby. Są to więc ludzie niczym nie odróżniający się zewnętrznie od zdrowych. Czują się oni dobrze, prowadzą normalny tryb życia, pracują, stykają się z innymi ludźmi. Dlatego też przepisy sanitarne przewidują konieczność badań na nosicielstwo przed końcem izola­cji chorych na niektóre choroby. W naszym kraju obowiązuje to w przypadku czerwonki, duru brzusznego i błonicy. W dwóch pierw­szych przypadkach badany jest kał, w trzecim wydzielina z jamy no­sowo-gardłowej. Nosicielstwo trwa z reguły nie dłużej niż dwa — trzy miesiące, jednak nierzadkie są przypadki, kiedy ten okres się przedłuża. Mamy 4 Choroby wieku dziecięcego 49 wówczas nosicielstwo przewlekłe. Może ono trwać lata. Nosicielst­wo przewlekłe występuje w durze brzusznym i błonicy. Nosiciele są źródłem zakażenia w. takich chorobach, jak płonica, choroba Hei-nego-Medina, krztusiec, nagminne zapalenie opon mózgowo-rdze­niowych, cholera itd. Pewien procent nosicieli rekrutuje się spośród osób, które przebyły bardzo łagodną lub atypową postać choroby. W niektórych rodzajach zakładów pracy, gdzie. niebezpieczeństwo zakażenia jest szczególnie duże, np. w zakładach spożywczych, ga­stronomicznych czy dziecięcych, pracownicy są badani w kierunku nosicielstwa schorzeń jelitowych. Dotyczy to także pracowników żłobków. Badanie takie wykonuje właściwa dla danego terenu stacja sanitarno-epidemiologiczna.

• Zapobieganie chorobom zakaźnym w zakłcdach dziecięcych

  Wiek dziecięcy, a zwłaszcza wiek niemowlęcy i poniemowlęcy oraz przedszkolny, jest okresem życia o największej wrażliwości na za­każenia. Świadczy o tym największa zapadalność na choroby zakaź­ne w tych przedziałach wieku. Z uwagi na liczne kontakty szczególnie narażone na zakażenia są dzieci uczęszczające do zakładów dziecięcych. Zapobieganie cho­robom zakaźnym w tych środowiskach ma szczególne znaczenie w programie ochrony zdrowia tych dzieci. Zapobieganie chorobom zakaźnym w zakładach dziecięcych opie­ra się na przerwaniu łańcucha epidemicznego. Łańcuch epidemicz­ny warunkujący rozszerzanie się chorób zakaźnych składa się 56 z trzech ogniw: źródła zakażenia, dróg zakażenia i osobników wra­żliwych. Źródło zakażenia drogi zakażenia osobnicy wrażliwi Przerwanie lub likwidacja jednego z tych ogniw hamuje szerze­nie się choroby zakaźnej. Postępowaniem celowym i skutecznym jest likwidacja źródła za­każenia. Źródłem zakażenia może być osoba chora lub będąca no­sicielem. Źródło zakażenia usuwamy z zakładu tworząc bariery sa­nitarne, niedopuszczając do zakładu osób chorych lub nosicieli, a w przypadku wykrycia choroby szybko izolujemy osobnika chore­go. Drugie ogniwo (droga zakażenia) likwidujemy przez stosowanie dezynfekcji, dezynsekcji i deratyzacji. Usunięcie trzeciego ogniwa dokonuje się drogą uodpornienia osobników wrażliwych na zaka­żenie. Sprawy zapobiegania chorobom zakaźnym w zakładach dziecię- cych regulują odpowiednie przepisy sanitarne. W praktyce są one realizowane przez administrację tych zakładów i służbę zdrowia. Ścisłe stosowanie się do zaleceń wynikających z tych przepisów redukuje do minimum możliwość wprowadzenia infekcji na teren żłobka, domu dziecka bądź innego zakładu dziecięcego. A oto waż- niejsze z nich: * , Przepis sanitarny warunkujący zatrudnienie w żłobku czy in­nym zakładzie dziecięcym tylko osób zdrowych. Kandydaci do pra­cy w tych zakładach muszą poddać się badaniu lekarskiemu, mieć wykonane badanie na nosicielstwo duru brzusznego i innych chorób jelitowych, aktualne badanie rentgenowskie płuc oraz krwi w kie­runku kiły. Badania te oraz orzeczenie o stanie zdrowia muszą być udokumentowane w specjalnej książeczce zdrowia pracownika oraz w odstępach rocznych aktualizowane. Przepis wzbraniający wchodzenie i przebywanie w zakładzie (poza specjalnym pomieszczeniem) osób postronnych. Przepisy warunkujące przyjęcie dziecka do żłobka na podsta­wie: a) orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia dziecka, zezwalające­go na uczęszczanie do żłobka, 57 zaświadczenia stwierdzającego, że w okresie ostatnich trzech tygodni dziecko nie chorowało ani nie stykało się z chorobą za­kaźną; dokumentu stwierdzającego stan uodpornienia dziecka (wyko­nania obowiązkowych szczepień ochronnych). Każde dziecko codziennie przed przyjęciem do żłobka musi być poddane oględzinom pielęgniarki lub opiekunki dziecięcej. Czyn­ność tę określa się mianem filtru. W czasie dokonywania filtru opiekunka dziecięca zobowiązana jest do wykonania następujących czynności: zebrania wywiadu, zmierzenia temperatury, dokonania oględzin dziecka, podjęcia decyzji co do przyjęcia dziecka w danym dniu do żłobka. _ Najpierw opiekunka zbiera dokładny wywiad. Powinna się przy tym dowiedzieć od osoby towarzyszącej dziecku o stanie zdrowia dziecka, jego samopoczuciu, łaknieniu, stolcu oraz zachowaniu. Wywiad powinien obejmować również dane o stanie zdrowia naj­bliższego otoczenia dziecka. Następnie opiekunka mierzy tempera­turę i dokonuje oględzin dziecka. Szczególną uwagę musi zwrócić na skórę (barwa, czystość — wykwity, wysypka), gardło i nos (ka­tar, zaczerwienienie gardła, naloty), błorię śluzową jamy ustnej (plamki Fiłatowa-Koplika). W przypadku stwierdzenia objawów chorobowych i podejrzenia o chorobę dziecko nie może być przy­jęte do żłobka. Specjalnym wyjściem (w filtrze obowiązuje ruch jednokierunkowy) opuszcza żłobek. Pomieszczenie filtru w przypad­ku stwierdzenia choroby zakaźnej u dziecka należy odkazić. Również dziecko zdrowe, które zetknęło się w domu z chorobą zakaźną, po styczności z którą obowiązuje izolacja, nie może być przyjęte do żłobka. Okres izolacji domowej trwa w zasadzie naj­mniej tyle dni, ile wynosi okres wylęgania danej choroby, chyba że przepisy sanitarne traktują inaczej. Gdy dziecko przez kilka dni lub dłużej nie uczęszczało do żłobka, opiekunowie dziecka przed jego powrotem do zakładu powinni do­starczyć świadectwo lekarskie zezwalające na uczęszczanie do żłobka. W zakładach dziecięcych zamkniętych, tzn. takich, w których 58 dziecko przebywa stale, w wypadku wykrycia choroby dziecko pod­lega izolacji w specjalnym pomieszczeniu — izolatce. W stosunku do macierzystej grupy dziecka stosuje się izolację grupową (kwa­rantannę). Do tej grupy nie można przyjmować wówczas nowych dzieci. W zapobieganiu chorobom zakaźnym na terenie zakładu dziecię­cego "dużą rolę spełnia rejestracja tych chorób. Obowiązek reje­stracji spoczywa na kierowniku zakładu, który informację o zacho­rowaniach przekazuje także do terenowo właściwej stacji sanitar-no-epidemiologicznej. W Polsce obowiązkowi zgłaszania podlega 45 chorób zakaźnych. Są to między innymi: błonica, dur brzuszny, grypa, jaglica, nagminne zapalenie ślinianki przyusznej, nagminne porażenie dziecięce, odra, ospa prawdziwa, ospa wietrzna, płonica, tężec, wirusowe zapalenie wątroby — nagminne i wszczepione, za­palenie opon mózgowo-rdzeniowych bakteryjne i wirusowe. Według obecnie obowiązujących przepisów chorzy na niektóre choroby zakaźne podlegają przymusowemu leczeniu w szpitalu (ho­spitalizacja). Są to między innymi chorzy na błonicę, dur brzuszny, nagminne porażenie dziecięce, tężec, wirusowe zapalenie wątroby. W zapobieganiu chorobom zakaźnym w żłobku szczególne zna­czenie ma dezynfekcja. Dzięki niej przerywamy drogi sze­rzenia się zakażenia. Stosuje się dezynfekcję zapobiegawczą (wie­trzenie, naświetlanie lampą kwarcową, odkurzanie, mycie, chloro­wanie ustępów), dezynfekcję bieżącą i końcową (tę ostatnią w wy­padku wykrycia na terenie żłobka choroby zakaźnej i izolacji cho­rego). Dezynfekcja końcowa jest dokonywana z reguły przy udziale pracowników stacji sanitarno-epidemiologicznej. Każdorazowe za­chorowanie na chorobę zakaźną powinno pociągać za sobą działal­ność oświatowo-zdrowotną wśród rodziców. Podniesienie odporności dziecka można uzyskać za pomocą środ­ków nieswoistych bądź swoistych. Środkami nieswoistymi oddzia­łujemy na podniesienie ogólnego stanu dziecka przez odpowiedni z punktu widzenia higieny reżim dnia, właściwe żywienie, odpo­wiednią pielęgnację, jak również hartowanie dziecka. Swoiste podniesienie odporności — to stosowanie środków dają-, cych odporność swoistą, a więc przede wszystkim szczepionek. Szczepienia ochronne zmniejszają niebezpieczeństwo zachorowania i łagodzą przebieg choroby. Przepisy sanitarne przewidują w na- Tabela 2 Kalendarz szczepień ochronnych obowiązujący w 1983 r. ustalony przez Głów- nego Inspektora Sanitarnego na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1975 r. w sprawie obowiązujących szcze- pień ochronnych (Dz.U. nr 1 z dnia 15 stycznia 1976 r. poz. 8 oraz późniejszych zmian: Dz.U. nr 20, poz. 83 z dnia 30 czerwca 1977 r., Dz.U. nr 5, poz. 12 z dnia 31 stycznia 1980 r.). , Wiek Szczepienie przeciw Uwagi 4—15 dzień życia I 3 miesiąc życia II po 6 tygod­niach od . pierwszego szczepienia, tj. w 4 lub 5 miesiącu życia III po 6 tygod­niach od dru­giego szcze­pienia, tj. w 6 miesiącu życia 11—12 miesiąc życia GRUŹLICY -pionka BCG BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUSCOWI — szczepionką Di-Te-Per podskórnie i jednoczasowo doustnie przeciwko poliomyelitis szczepionką żywą, poli-walentną zawierającą 3 typy wirusa (1. 2, 3) GRUŹLICY — szcze­pionką BCG Trzy kolejpe dawki szczepienia podstawowego Di-Te-Per i polio-myelitis podane w odstępach sześciotygodniowych. Dzieciom, z przeciwwskazaniami do szczepień przeciwko krztuśco-wi należy zastosować szczepion­kę Di-Te wg zaleceń producenta. Wówczas należy podać w trze­cim miesiącu życia tylko doust­ną szczepionkę przeciwko polio-myelitis, a po 6-ciu tygodniach podać jednoczasowo, podskórnie pierwszą dawkę Di-Te i drugą dawkę szczepionki przeciwko po-liomyelitis. ,Po następnych 6 tygodniach — podskórnie drugą dawkę szcze­pionki Di-Te i jednoczasowo do­ustnie trzecią dawkę szczepion­ki przeciwko poliomyelitis. Szczepienie tylko u dzieci, które w wyniku pierwszego szczepie­nia BCG nie mają blizny bądź jest blizna o średnicy mniejszej niż 3 mm. Uwaga! U dzieci w 11—12 m-cu życia w każdym przypadku stycz­ności z osobą chorą na gruźlicę należy wykonać próbę tuberku­linową. szcze- 60 Wiek Szczepienie przeciw Uwagi U dzieci zgłaszających się po ■ - upływie 12 m-ca życia wykonuje - się odczyn śródskórny Mantoux i rewakcynację dzieci z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej. 13—15 miesiąc ODRZE Szczepienie nie obowiązuje dzie- życia* • ci, które chorowały na odrę. ■ , - Szczepienie obowiązuje do ukoń- czenia 4 roku życia. 19—24 miesiąc BŁONICY, TĘŻCOWI, Czwarta dawka szczepienia pod- życia KRZTUSCOWI stawowego (dawki szczepionki — podskórnie od I do IV stanowią pełne szcze- i jednoczasowo pienie podstawowe) Di-Te-Per poliomyelitis —■ doust- oraz jednoczasowo jednorazowa nie szczepionką żywą, dawka szczepienia przypominają- / poliwalentną, zawiera- cego przeciwko poliomyelitis. jącą 3 typy wirusa Dzieci z przeciwwskazaniami do (1, 2, 3) szczepień przeciwko krztuścowi, które w pierwszym roku życia otrzymały dwie dawki szczepion- ki Di-Te, otrzymują podskórnie trzecią dawkę szczepionki Di-Te • i doustnie szczepionkę przeciwko poliomyelitis. 6 lub 7 rok życia GRUŹLICY — dzieci Przy próbie ujemnej szczepienie (przed rozpoczę- z ujemnym wynikiem należy wykonać w dniu odczy- ciem szkoły) próby tuberkulinowej tania próby. Mantoux BŁONICY, TĘŻCOWI Jednorazowa dawka szczepienia szczepionką Di-Te przypominającego i jednoczasowo prze- ciwko poliomyelilis doustnie szczepionką żywą, poliwalentną, zawierającą 3 typy wirusa (1, 2, 3) 61 Wiek Szczepienie przeciw Uwagi 12 rok życia GRUŹLICY — dzieci z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej Mantoux jak wyżej 14 rok życia BŁONICY, TĘŻCOWI — szczepionką Di-Te Jednorazowa dawka szczepienia, przypominającego 18 rok życia GRUŹLICY — osób z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej Mantoux Przy próbie ujemnej szczepienie należy wykonać w dniu odczy­tania próby 20 rok życia lub w ostatniej kla­sie szkoły po­nadpodstawowej TĘŻCOWI — szczepion­ką monowalentną Te Jednorazowa dawka szczepienia przypominającego .. Dorośli TĘŻCOWI — szczepion­ką monowalentną Te Szczepienia podstawowe wg za­leceń producenta lub szczepienia przypominające w odstępach 8--letnich grup osób określonych przez Państwowego Wojewódz­kiego Inspektora Sanitarnego - GRUŹLICY — osób z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej Mantoux Dotyczy osób zgłaszających sia­na studia wyższe, policealne stu­dia zawodowe wszelkiego typu lub do pracy w zakładach prze­ciwgruźliczych, które w okresie ostatnich 12-tu miesięcy nie mia­ły przeprowadzonej próby tuber­kulinowej Obowiązkowymi szczepieniami przeciw durowi brzusznemu należy objąć grupy ludności najbardziej eksponowane na zakażenia. Decyzję o przeprowadzeniu szczepień podejmuje Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny, który może zarządzić szczepienie określonych grup ludności, dzieci, które ukończyły 4 lata, i osób dorosłych do ukończenia 60 lat. W przypadku szczególnego zagrożenia epidemicznego, na terenach o dużym ryzyku zachorowania Państwowy Woje­wódzki Inspektor Sanitarny może zarządzić, po akceptacji Głównego Inspektora Sanitarnego, także szczepienia dzieci, które ukończyły 2 lata. 62 szym kraju szczepienia przeciwko gruźlicy, błonicy, nagminnemu porażeniu dziecięcemu, krztuścowi, durowi brzusznemu, tężcowi i odrze. Aktualny terminarz szczepień przewiduje większość szcze­pień w pierwszych latach życia, w wieku późniejszym, jedynie re-wakcynacyjne. Kalendarz szczepień jest ramowym planem szczepień. W życiu dość często się zdarza, że dziecko w okresie, kiedy powinno być szczepione, choruje. Szczepienia wykonuje się wówczas po wyzdro­wieniu. Przed każdym szczepieniem dziecko powinno być podda­ne oględzinom lekarza. Przeciwwskazaniem do szczepień są najczęś­ciej: podwyższona temperatura ciała, ostra choroba zakaźna, gruźlica, choroby skóry (rozlany wyprysk, ropnie, czyraki, a w szcze­pieniach przeciwospowych również skaza wysiękowa), inne choroby, uznane przez lekarza jako przeciwwskazania, okresy zastrzeżone po dokonanym innym szczepieniu. Po szczepieniu może pojawić się odczyn poszczepien-n y. Wyróżniamy odczyn miejscowy i odczyn ogólny. Odczyn miej­scowy charakteryzuje się zmianami w okolicy wstrzyknięcia szcze­pionki. Jest to najczęściej obrzęk i zaczerwienienie. Swoiście silny odczyn wywołują szczepienia przeciwgruźlicze i przeciwospowe. Odczyn ogólny to podwyższenie temperatury ciała i złe samopo­czucie. Dzieci w okresie poszczepiennym wymagają właściwej pie­lęgnacji i oszczędzającego trybu życia. Szczególnej uwagi wymaga miejsce wstrzyknięcia szczepionki (możliwość wtórnej infekcji). Szczepienia przeprowadza się według schematu: szczepienia podstawowe — dwie dawki w odstępie jednego miesiąca i trzecia dawka po roku. Szczepienia przy­pominające w odstępach 3—5 lat. Szczepienie BCG należy wykonać u wszystkich osób tubeirkulinoujemnych w wie­ku 0—30 lat, u których odczyn, tuberkulinowy był wykonany dla celów diagno­stycznych. * W Województwach o wysokim wskaźniku zapadalności, szczepienia przeciwko odrze należy rozpoczynać od 11-go miesiąca życia po akceptacji Departamentu Inspekcji Sanitarnej. 63 W zapobieganiu chorobom zakaźnym uodporniamy również dziec­ko biernie. W tym celu stosujemy surowicę! Przy stosowaniu suro­wic może wystąpić wstrząs anafilaktyczny. Dlatego też surowicę wstrzykujemy metodą Besredki lub metodami będącymi jej mody­fikacją. Jako późny odczyn posurowiczy może wystąpić choroba posurowicza. Szczególną rolę w zapobieganiu chorobom zakaźnym odgrywa gamma-globulina. Jest to preparat surowicy ludzkiej, stosowany głównie w zapobieganiu wirusowemu zapaleniu wątroby i odrze. Gamma-globulina jest skuteczna w wirusowym zapaleniu wątroby tylko wtedy, kiedy zostanie podana w ciągu pierwszych sześciu dni od styczności z chorym, w odrze zaś — pięciu dni. Podawana w ter­minie późniejszym nie chroni przed zachorowaniem. Odporność po podaniu gamma-globuliny utrzymuje się przez trzy—cztery tygod­nie.